رقم التوثيق قيد سجل الأحوال المدنية برقم ..................

إنه في يوم ………… الموافق …………. ميلادية ……………. هجرية …………… الساعة …………… بمكتب توثيق ……………

أمامناً نحن …………….. الموثق بالمكتب المذكور ويحضر كل من :-

السيد / …………… المقيم ……………… الثابت شخصيته بموجب ……………… وجنسيته …………

السيد / …………… المقيم …………… الثابت شخصيته بموجب ……………… وجنسيته ………….

حضـــر

السيد ………….………….. المولود بتاريخ …………… بجهة …………….. وجنسيته ……………. وديانته ……………. ومهنته …………… والمقيم …………. والثابت الشخصية بموجب ……………… وطلب منا سماع الأشهاد الآتي :-

أشهد الحاضر على نفسه أنه سبق أن طلق زوجته بموجب إشهاد طلاق صادر أمام ……………. برقم ……………. بتاريخ …………. وقرر أنها لا تزال في عدته ويرغب في مراجعتها ونطق قائلاً ، راجعت مطلقتي لعصمتي .

وبما ذكر تحرر هذا الإشهاد بعد تلته على الحاضرين وقع عليه الجميع معنا

الشاهد الأول ............................            الشاهد الثاني ............................................

الموثق

..............